Пневмоторакс
Пневмоторакс – це наявність у плевральній порожнині повітря, яке проникає туди, внаслідок пошкодження легень або стінки грудної клітки. Повітря у плевральній порожнині стискає легеню та є причиною погіршення газообміну.
Класифікація пневмотораксів:
1) залежно від причини:
a) спонтанний – спричинений розривом емфізематозних булл або субплеврально розміщених альвеол; може бути як первинним (у попередньо здорових осіб, тобто, без симптомів захворювання легень), або вторинним (при таких захворюваннях легень і бронхів як ХОЗЛ, муковісцидоз, гістіоцитоз з клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз);
б) посттравматичний – внаслідок травми грудної клітки, з порушенням або без порушення цілісності оболонок (ураження гострим предметом, падіння з висоти, стиснення, дорожньо-транспортна пригода);
в) ятрогенний – внаслідок біопсії плеври, біопсії легені (черезшкірної або трансбронхіальної), катетеризації центральних вен (підключичної, рідше, внутрішньої яремної), механічної вентиляції легень, торакохірургічних втручань;
2) залежно від механізму виникнення:
a) закритий – одномоментно у плевральну порожнину проникає певна кількість повітря, яке може самостійно розсмоктатись впродовж кількох днів (напр., ятрогенний пневмоторакс після пункції плеври);
б) відкритий – повітря вільно проникає у плевральну порожнину через отвір у грудній клітці або у бронху і вільно виходить назовні через той же отвір; наслідком можуть стати «маятникові рухи середостіння», які можуть спричинити рефлекторну зупинку серця;
в) напружений (клапанний ) – у отворі, через який повітря потрапляє у плевральну порожнину, утворюється клапан, і при кожному вдосі повітря надходить у плевральну порожнину, проте під час видиху з неї вийти не може. Як наслідок, внутрішньоплевральний тиск перевищує атмосферний і постійно підвищується; це призводить не тільки до стиснення легені на стороні ураження, а й до зміщення середостіння на неуражену сторону, компресії іншої легені, стиснення великих венозних судин, зниження венозного відтоку та серцевого викиду. Наслідком цих змін є різка гіпотензія та гіпоксемія; може виникнути раптова зупинка кровообігу. Напружений пневмоторакс є станом, який безпосередньо загрожує життю та вимагає невідкладного втручання;
3) з огляду на величину (ширину порожнини пневмотораксу, тобто, на відстань поміж стінкою грудної клітки та вісцеральною плеврою [краєм легені] при РГ грудної клітки у задньо-передній проекції) – обмежений (<2 см) або тотальний (≥2 см).
Найчастіші суб’єктивні симптоми пневмотораксу: біль плеврального характеру у грудній клітці, задишка (особливо у осіб похилого віку) і кашель; у частини хворих суб’єктивні симптоми відсутні. Первинний спонтанний пневмоторакс зазвичай виникає в спокої. Об'єктивні симптоми (→табл. 14-1) можуть бути слабко виражені, напр., лише ослаблення везикулярного дихання на стороні пневмотораксу. Симптомами, що супроводжують напружений пневмоторакс часто є блискавично наростаюча задишка, гіпотензія та симптоми гіпоксемії – ціаноз, тахіпное, тахікардія, а у разі подальшого наростання пневмотораксу – зупинка кровообігу. При пневмотораксі супутньо може виникати підшкірна емфізема →розд. 3.20 та емфізема середостіння →розд. 3.19.
Діагностика базується на суб’єктивному і об’єктивному обстеженнях та візуалізаційних дослідженнях. На основі об’єктивних та суб’єктивних симптомів величину пневмотораксу достовірно оцінити неможливо.
1. Візуалізаційні обстеження
1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки →мaл. 18-1;
2) КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції ускладнює підшкірна емфізема, та для визначення місця знаходження дренажу у грудній клітці;
3) УЗД (при використанні 5–10 МГц ‑ датчика, прикладеного до грудної клітки по середньоключичній та передній паховій лінії) – підтвердження руху листків плеври, відповідно до дихальних рухів та наявності симптому хвоста комети (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври – мал. 18-2) дозволяє виключити пневмоторакс.
2. Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SaO2 і гіпоксемія (особливо, при тотальному та клапанному пневмотораксі), інколи виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо, при вторинному пневмотораксі).
Малюнок 3.18-1. Великий (≥2 см) пневмоторакс (стрілки показують на край легені)
Малюнок 3.18-2. УЗД плеври у здорової особи (A) та у пацієнта з пневмотораксом (B)
У кожному випадку призначайте кисень.
1. Напружений пневмоторакс: без зволікань зробіть пункцію плевральної порожнини у II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії (по верхньому краю ІІІ ребра) за допомогою катетеру (ідентичного, як для периферичних вен) довжиною 4–5 см та діаметром 2,0 мм (14 G) або 1,7 мм (16 G) та залишіть його до моменту введення дрену.
2. Двосторонній пневмоторакс: в залежності від його величини, спостерігайте за пацієнтом у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) та проводьте повторні РГ грудної клітки, або проведіть дренування плевральних порожнин (спочатку на стороні з більшим розміром порожнини пневмотораксу).
3. Гемопневмоторакс: вимагає термінового дренування або хірургічного втручання.
Алгоритм дій при спонтанному первинному пневмотораксі →мал. 18-3.
Малюнок 3.18-3. Алгоритм лікування первинного спонтанного пневмотораксу (на основі рекомендацій BTS, модифікованих)
1. Спостереження, оксигенотерапія, спокій: базові методи лікування пацієнтів з малим закритим ятрогенним пневмотораксом або спонтанним первинним пневмотораксом з незначною суб’єктивною симптоматикою (в окремих випадках включно з пацієнтами з тотальним спонтанним пневмотораксом без суб’єктивних симптомів). Можете розглянути варіант амбулаторного лікування, якщо на контрольній РГ через 3–6 год збільшення розмірів пневмотораксу не виявите. Попередьте пацієнта про можливість рецидиву пневмотораксу та про необхідність негайного звернення у лікарню, у разі наростання симптоматики. Інші пацієнти вимагають госпіталізації. Якщо немає протипоказів (напр., хронічної дихальної недостатності з залежним від гіпоксемії респіраторним драйвом →розд. 3.1), давайте кисень з потоком 10 л/хв (→розд. 24.20), це сприяє резорбції повітря з плевральної порожнини. Після 3–7 днів проведіть контрольну РГ грудної клітки. Якщо повітря розсмокталось, можете виписати пацієнта з лікарні.
2. Аспірація шприцом через катетер: при ятрогенному та при первинному спонтанному пневмотораксі, після пункції плеври (так як при торакоцентезі – для евакуації рідини з плевральної порожнини →розд. 24.7) та введення катетеру видаліть повітря (макс. 2,5 л) з плевральної порожнини шприцом, сполученим з катетером через 3 ходовий краник. У випадку неефективності аспірації застосуйте дренування плевральної порожнини. При вторинному спонтанному пневмотораксі цей метод теж можете використати, але тільки у пацієнтів з незначною задишкою та обмеженим пневмотораксом. Не рекомендується аспірація через катетер у пацієнтів із рецидивуючим пневмотораксом.
3. Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, під’єднайте до трьохкамерного набору і залишіть до повного розправлення легені або припинення аспірації повітря. Якщо, незважаючи на дренаж, легеня не розправляється, застосуйте активний дренаж.
4. Оперативне лікування:
1) покази: другий випадок пневмотораксу з однієї сторони грудної клітки; рецидив пневмотораксу з протилежної сторони грудної клітки; двосторонній спонтанний пневмоторакс; довготривала аспірація повітря або неповне розправлення легені після >5 днів дренування плевральної порожнини; гемопневмоторакс, професія пацієнта з підвищеним ризиком пневмотораксу (водолаз, пілот, професійний водій, машиніст, моряк далекого плавання, склодув, трубач); муковісцидоз (після першого випадку пневмотораксу розгляньте необхідність оперативного лікування);
2) різновиди втручань: плевродез (найчастіше тальком, спричинює облітерацію плевральної порожнини), найкраще відеоторакоскопічним методом; плевректомія – повне видалення парієтальної плеври, що спричинює тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидиви.
Немає коментарів:
Дописати коментар